Råd til pasienter og fagpersoner

Noen risikogrupper er mer utsatt for alvorlig influensasykdom og covid-19 enn andre. Utvalgte grupper av personer med multippel sklerose (MS) har større risiko for alvorlig influensasykdom og covid-19, mens influensasykdom kan gi økt risiko for attakker og sykdomsprogresjon hos personer med MS.

Vaksiner mot både influensa- og koronaviruset oppdateres årlig og verner mot de aktuelle variantene av virusene i hver sesong. For å få best mulig vern bør en vaksineres fra oktober til desember, men en har nytte av vaksinasjonen så lenge virusene er i omløp. Selv om vaksineresponser kan være nedsatte blant utvalgte grupper av personer med multippel sklerose (avhengig av behandlingen de får), har vaksinene en beskyttende effekt mot alvorlig sykdom. Rådene gjelder uavhengig av evt. tidligere gjennomgått influensasykdom eller covid-19.

Vi anbefaler vaksinasjon mot sesonginfluensa for alle personer med MS > 18 år.

I tillegg anbefaler vi vaksinasjon mot covid-19 til personer med MS > 18 år som har minst en av følgende risikofaktorer:

• Alder > 65 år
• Pågående sykdomsbegrensende (immunmodulerende) behandling
• Gjennomført stamcellebehandling (aHSCT) siste to år
• Gravid etter 12. svangerskapsuke
• Høy grad av nevrologisk invaliditet (EDSS > 4)
• Har andre risikofaktorer, definert av Folkehelseinstituttet (Koronavaksine - FHI)

I tillegg anbefaler vi at de som bor sammen med personer med MS som oppfyller minst ett av risikofaktorene over vaksinerer seg.

Personer med MS kan motta de fleste influensavaksinene (Fluad Tetra, Fluarix Tetra, Influvac Tetra og Vaxigriptetra) og den koronavaksinen (Comirnaty JN.1) som tilbys.

Nesesprayvaksinen mot influensa (Fluenz) inneholder svekkede virus, denne vaksinen bør derfor ikke benyttes av mennesker som mottar immunmodulerende (sykdomsbegrensende) behandling.

Vaksinering gjennomføres vanligvis i samarbeid med fastlegen. Koronavaksine kan tas samtidig som influensavaksine.

På vegne av NevroVAX og Nasjonalt kompetansenettverk for multippel sklerose,

Marton König, Gro Owren Nygaard, Elisabeth Gulowsen Celius, Kjell Morten Myhr, Trygve Holmøy og Øivind Torkildsen og Lars Bø

Styringsgruppen til NevroVAX i samarbeid med Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for multippel sklerose har utformet oppdaterte råd om vaksiner. Disse rådene retter seg mot helsepersonell med behandlingsansvar for personer med MS. Vi velger å gjengi disse rådene på vår nettside for å øke oppmerksomheten rundt vaksiner, det eventuelle behovet for oppfriskningsdoser og for å kunne gi økt kunnskap til våre pasienter og deres behandlere. 

For generelle vaksineråd viser vi til Folkehelseinstituttets nettsider (www.fhi.no)

Formålet med vaksiner er å beskytte mennesker mot smittsomme sykdommer ved å fremkalle en immunrespons uten å forårsake selve sykdommen. Vaksiner fører til at immunsystemet blir "opplært" og forberedt på å kjempe mot den aktuelle sykdommen i fremtiden, noe som reduserer risikoen for å bli alvorlig syk hvis man blir eksponert for sykdomsfremkallende mikrober. I tillegg til å beskytte den enkelte, bidrar vaksiner også til flokkimmunitet.

Risikoen for infeksjoner og smittsomme sykdommer øker med alder, grad av funksjonssvikt og relevant komorbiditet. De fleste MS-medikamentene som brukes i dag medfører også noe økt infeksjonstendens, blant annet for helvetesild. Denne tilstanden er forholdsvis vanlig blant personer over 50 år som er VZV IgG positive (som er forenlig med gjennomgått varicellainfeksjon, vannkopper), og kan forebygges effektivt med rekombinant herpes zoster vaksine (Shingrix). Anti-CD20 antistoffer (anti-CD20-mAb; rituksimab, okrelizumab og ofatumumab) og sfingosin-1-fosfat reseptormodulatorer (S1PRM; siponimod, fingolimod, ozanimod) svekker også deler av responsen en ønsker å fremkalle med vaksinene.

Vaksinasjon bør ikke medføre forsinket oppstart med sykdomsmodulerende behandling. Natalizumab har ingen betydningsfull effekt på vaksineresponser, gir raskt innsettende sykdomsmodulerende effekt, og kortvarig behandling (2-4 infusjoner) medfører kun liten risiko for progredierende multifokal leukoencefalopati eller rebound-aktivitet, forutsatt rask overgang til anti-CD20 behandling innnen 4-6 uker etter siste infusjon med natalizumab. I noen tilfeller kan det derfor være aktuelt å innlede sykdomsmodulerende behandling med natalizumab (brobehandling) for å kunne gjennomføre immunisering med adekvate vaksineresponser (se flytskjema).

Vi anbefaler å vurdere utvalgte vaksiner (se tabell) til personer med MS over 18 år, i tillegg til enhver tid gjeldende vaksineråd fra Folkehelseinstituttet. Egne vaksineråd gjelder for personer med MS under 18 år og personer som har gjennomgått stamcellebehandling (aHSCT) siste 12 måneder.

Vaksinering før oppstart med sykdomsmodulerende behandling

Personer med MS som er VZV IgG positive, før oppstart med anti-CD20-mAb eller S1PRM

Ved lav risiko for inflammatorisk aktivitet (alder > 55 år, ingen attakk siste år, ingen tegn til radiologisk aktivitet/progresjon) er det ikke behov for brobehandling med natalizumab, uansett antatt infeksjonsrisiko. Nødvendig immunisering anbefales senest to uker i forkant av behandlingsstart.

Ved betydelig risiko for inflammatorisk aktivitet (alder < 55 år, attakk siste år eller tegn til radiologisk aktivitet/progresjon) og lav infeksjonsrisiko (alder < 50 år, EDSS < 4, ingen relevant komorbiditet) bør sykdomsmodulerende behandling med anti-CD20-mAb eller S1PRM administreres uten forsinkelse eller vaksinering i forkant.

Ved betydelig risiko for inflammatorisk aktivitet (alder < 55 år, attakk siste år eller tegn til radiologisk aktivitet/progresjon) og høy infeksjonsrisiko (alder > 50 år eller EDSS > 4 eller relevant komorbiditet) bør immunisering med nødvendige vaksiner (vanligvis mot invasiv pneumokokksykdom) gjennomføres under brobehandling med natalizumab (se flytskjema). Behandling med anti-CD20-mAb bør iverksettes innen 4-6 uker etter siste natalizumab-dose.

Personer med MS som er VZV IgG positive, før oppstart med annen sykdomsmodulerende behandling

Brobehandling er ikke anbefalt før oppstart med sykdomsmodulerende behandling med kladribin, teriflunomid, dimetylfumarat og injeksjonspreparater. Nødvendig immunisering kan gjennomføres under pågående behandling.

Personer med MS < 50 år som er VZV IgG negative

Pasienten bør vaksineres med levende svekket varicellavaksine under brobehandling med natalizumab. Behandling med anti-CD20-mAb bør iverksettes innen 4-6 uker etter siste natalizumab-dose. Vurdèr i tillegg behov for andre vaksiner i lys av risikoprofil. Fravær av antistoffer mot VZV over 50 år tillegges mindre betydning.

Vaksinering under pågående sykdomsmodulerende behandling

Vaksiner som inneholder levende mikrober (f.eks. varicellavaksine for VZV IgG negative) bør generelt ikke benyttes under pågående immunmodulerende behandling. Vaksiner uten levende mikrober kan benyttes under pågående behandling. Humorale vaksineresponser oppnås best ved vaksinasjon 2-4 uker før anti-CD20-kur. Den cellulære vaksineresponsen antas å være upåvirket.

Praktisk gjennomføring av vaksinering

Vaksinering gjennomføres vanligvis i samarbeid med fastlegen. Koronavaksine kan gis samtidig som vanlig influensavaksine. For øvrige vaksiner anbefales det at disse ikke gis samtidig med koronavaksine og at det går minst 1 uke mellom vaksinasjonene. Dersom det er et sterkt behov for å ta flere vaksiner på en gang bør man rådføre seg med lege.

Oversikt over utvalgte vaksiner som bør vurderes for personer med MS over > 18, i lys av individuell risikoprofil

*Sørlandet og vestkysten av Oslofjorden f.o.m. Flekkefjord t.o.m. gamle Hurum kommune, Østkysten av Oslofjorden f.o.m. Vestby t.o.m. svenskegrensen