Styringsgruppen til NevroVAX i samarbeid med Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for multippel sklerose har utformet oppdaterte råd om vaksiner. Disse rådene retter seg mot helsepersonell med behandlingsansvar for personer med MS. Vi velger å gjengi disse rådene på vår nettside for å øke oppmerksomheten rundt vaksiner, det eventuelle behovet for oppfriskningsdoser og for å kunne gi økt kunnskap til våre pasienter og deres behandlere. 

For generelle vaksineråd viser vi til Folkehelseinstituttets nettsider (www.fhi.no)

Oppdaterte vaksineråd – April 2024

Formålet med vaksiner er å beskytte mennesker mot smittsomme sykdommer ved å fremkalle en immunrespons uten å forårsake selve sykdommen. Vaksiner fører til at immunsystemet blir "opplært" og forberedt på å kjempe mot den aktuelle sykdommen i fremtiden, noe som reduserer risikoen for å bli alvorlig syk hvis man blir eksponert for sykdomsfremkallende mikrober. I tillegg til å beskytte den enkelte, bidrar vaksiner også til flokkimmunitet.

Risikoen for infeksjoner og smittsomme sykdommer øker med alder, grad av funksjonssvikt og relevant komorbiditet. De fleste MS-medikamentene som brukes i dag medfører også noe økt infeksjonstendens, blant annet for helvetesild. Denne tilstanden er forholdsvis vanlig blant personer over 50 år som er VZV IgG positive (som er forenlig med gjennomgått varicellainfeksjon, vannkopper), og kan forebygges effektivt med rekombinant herpes zoster vaksine (Shingrix). Anti-CD20 antistoffer (anti-CD20-mAb; rituksimab, okrelizumab og ofatumumab) og sfingosin-1-fosfat reseptormodulatorer (S1PRM; siponimod, fingolimod, ozanimod) svekker også deler av responsen en ønsker å fremkalle med vaksinene.

Vaksinasjon bør ikke medføre forsinket oppstart med sykdomsmodulerende behandling. Natalizumab har ingen betydningsfull effekt på vaksineresponser, gir raskt innsettende sykdomsmodulerende effekt, og kortvarig behandling (2-4 infusjoner) medfører kun liten risiko for progredierende multifokal leukoencefalopati eller rebound-aktivitet, forutsatt rask overgang til anti-CD20 behandling innnen 4-6 uker etter siste infusjon med natalizumab. I noen tilfeller kan det derfor være aktuelt å innlede sykdomsmodulerende behandling med natalizumab (brobehandling) for å kunne gjennomføre immunisering med adekvate vaksineresponser (se flytskjema).

Vi anbefaler å vurdere utvalgte vaksiner (se tabell) til personer med MS over 18 år, i tillegg til enhver tid gjeldende vaksineråd fra Folkehelseinstituttet. Egne vaksineråd gjelder for personer med MS under 18 år og personer som har gjennomgått stamcellebehandling (aHSCT) siste 12 måneder.

Vaksinering før oppstart med sykdomsmodulerende behandling

Personer med MS som er VZV IgG positive, før oppstart med anti-CD20-mAb eller S1PRM

Ved lav risiko for inflammatorisk aktivitet (alder > 55 år, ingen attakk siste år, ingen tegn til radiologisk aktivitet/progresjon) er det ikke behov for brobehandling med natalizumab, uansett antatt infeksjonsrisiko. Nødvendig immunisering anbefales senest to uker i forkant av behandlingsstart.

Ved betydelig risiko for inflammatorisk aktivitet (alder < 55 år, attakk siste år eller tegn til radiologisk aktivitet/progresjon) og lav infeksjonsrisiko (alder < 50 år, EDSS < 4, ingen relevant komorbiditet) bør sykdomsmodulerende behandling med anti-CD20-mAb eller S1PRM administreres uten forsinkelse eller vaksinering i forkant.

Ved betydelig risiko for inflammatorisk aktivitet (alder < 55 år, attakk siste år eller tegn til radiologisk aktivitet/progresjon) og høy infeksjonsrisiko (alder > 50 år eller EDSS > 4 eller relevant komorbiditet) bør immunisering med nødvendige vaksiner (vanligvis mot invasiv pneumokokksykdom) gjennomføres under brobehandling med natalizumab (se flytskjema). Behandling med anti-CD20-mAb bør iverksettes innen 4-6 uker etter siste natalizumab-dose.

Personer med MS som er VZV IgG positive, før oppstart med annen sykdomsmodulerende behandling

Brobehandling er ikke anbefalt før oppstart med sykdomsmodulerende behandling med kladribin, teriflunomid, dimetylfumarat og injeksjonspreparater. Nødvendig immunisering kan gjennomføres under pågående behandling.

Personer med MS < 50 år som er VZV IgG negative

Pasienten bør vaksineres med levende svekket varicellavaksine under brobehandling med natalizumab. Behandling med anti-CD20-mAb bør iverksettes innen 4-6 uker etter siste natalizumab-dose. Vurdèr i tillegg behov for andre vaksiner i lys av risikoprofil. Fravær av antistoffer mot VZV over 50 år tillegges mindre betydning.

Vaksinering under pågående sykdomsmodulerende behandling

Vaksiner som inneholder levende mikrober (f.eks. varicellavaksine for VZV IgG negative) bør generelt ikke benyttes under pågående immunmodulerende behandling. Vaksiner uten levende mikrober kan benyttes under pågående behandling. Humorale vaksineresponser oppnås best ved vaksinasjon 2-4 uker før anti-CD20-kur. Den cellulære vaksineresponsen antas å være upåvirket.

Praktisk gjennomføring av vaksinering

Vaksinering gjennomføres vanligvis i samarbeid med fastlegen. Koronavaksine kan gis samtidig som vanlig influensavaksine. For øvrige vaksiner anbefales det at disse ikke gis samtidig med koronavaksine og at det går minst 1 uke mellom vaksinasjonene. Dersom det er et sterkt behov for å ta flere vaksiner på en gang bør man rådføre seg med lege.

 

Oversikt over utvalgte vaksiner som bør vurderes for personer med MS over > 18, i lys av individuell risikoprofil

Tilstand	Risikokriterum	Vaksinetype	Preparatnavn	Antall doser (tidsintervall)	Vurdering av ny dose	Bro?
Sesonginfluensa	MS og minst ett av følgende:
	·          Planlagt eller pågående behandling med anti-CD20-mAb eller S1PRM	Inaktivert influensavaksine (IIV)	Fluarix Tetra, Influvac Tetra, Vaxigriptetra	En dose	Før sesong, årlig	Nei
	·          Alder > 65 år	Adjuvantert IIV (aIIV)	Fluad Tetra	En dose	Før sesong, årlig	Nei
	·          Høy grad av nevrologisk invaliditet (EDSS > 4)	Adjuvantert IIV (aIIV)	Fluad Tetra	En dose	Før sesong, årlig	Nei
Covid-19	I tråd med gjeldende anbefalinger	Tilgjengelig mRNA-vaksine	Comirnaty Omicron XBB.1.5	En dose	I tråd med gjeldende anbefalinger	Nei
Vannkopper og helvetesild	MS og minst ett av følgende:
	·          Planlagt høyeffektiv behandling, VZV IgG negativ og < 50 år	Levende svekket vaksine	Varivax, Varilrix, Zostavax	To doser (4-6 uker).	Sjekk antistofftiter etter 2 mnd. og vurder ny dose	Ja
	·          Planlagt eller pågående høyeffektiv behandling, VZV IgG positiv og alder > 50 år	Inaktivert rekombinant vaksine	Shingrix	To doser (4-24 uker)	Foreløpig ukjent	Nei
	·          Pågående behandling med dimetylfumarat, VZV IgG positiv og alder > 50 år	Inaktivert rekombinant vaksine	Shingrix	To doser (4-24 uker)	Foreløpig ukjent	Nei
	·          Lymfopeni og VZV IgG positiv	Inaktivert rekombinant vaksine	Shingrix	To doser (4-24 uker)	Foreløpig ukjent	Nei
Invasiv penumokokksykdom	Planlagt eller pågående høyeffektiv behandling + minst ett av følgende:
	·          Alder > 50 år	Renset polysakkaridantigen	Pneumovax	En dose	Hvert 6. år	Ja
	·          Komorbiditet som gir økt infeksjonsrisiko (f.eks. hjertesykdommer, lungesykdommer, diabetes)	Renset polysakkaridantigen	Pneumovax	En dose	Hvert 6. år	Ja
	·          Høy grad av nevrologisk invaliditet (EDSS > 4)	Renset polysakkaridantigen	Pneumovax	En dose	Hvert 6. år	Ja
	·          A- og hypogammaglobulinemi	Renset polysakkaridantigen	Pneumovax	En dose	Hvert 6. år	Ja
Skogflåttencefalitt	Bor i område med rapporterte tilfeller av TBE* og har planlagt eller pågående høyeffektiv behandling	Inaktivert helvirusvaksine	TicoVac	4 doser (gis dag 0, 7 og 30 og mnd. 5-12)	Hvert. 3. år	Nei

*Sørlandet og vestkysten av Oslofjorden f.o.m. Flekkefjord t.o.m. gamle Hurum kommune, Østkysten av Oslofjorden f.o.m. Vestby t.o.m. svenskegrensen